体内ミネラル測定、妊婦さんの水銀値を測定できます
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毛髪測定フィジカルチェック
体内ミネラル測定をする際の毛髪測定フィジカルチェックです。
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生年月日
必須
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満年齢(才)
性別
必須
男
女
郵便番号
必須
住所
必須
電話番号
必須
E-MAIL
毛髪の採取日
必須
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日
毛髪の採取箇所について
必須
頭部絡
陰部
その他
毛髪の状態について
必須
カラーリング
ブリーチ
パーマ
何もしていない
上記の時期について
1カ月以内
1カ月以上前
3カ月以上前
身長(cm)
体重(kg)
最小血圧(mmHg)
最大血圧(mmHg)
体脂肪(%)
女性の方へ
現在妊娠している
授乳している
閉経している
左のいずれでもない
食習慣について
食品数を多く取るようにしている
1日3食取っている
夜食、間食を食べる
インスタント食品、スナック食品をよく食べる
味が濃いほうである
食事に15分以上かける
どちらかと言えば油っこいものが好きだ
甘いソフトドリンクが好きだ
夕食から就寝までは3時間以上だ
ダイエットについて
現在ダイエット中
過去に継続してダイエットをした経験がある
ダイエットをしていない
喫煙されますか
吸わない
今は吸っていない
吸う
運動の習慣について
普段から歩く
日常生活の中で動かす
運動の頻度について
週に1、2回
週に3、4回
月に1、2回
一回の運動時間について
30分以内
30分から1時間程度
1時間以上
運動している方の運動の内容について
散歩、ウォーキング
ランニング、ジョギング
サイクリング
水泳
体操
ストレッチング
テニス
野球、ソフトボール
ゴルフ
農作業、重量物運搬など
飲酒習慣について
飲まない
今は飲まない
飲む
1回に飲む量は1合以内
1回に飲む量は1合以上
あなたの健康状態について
お仕事の時間
日勤
夜勤
交代制
週休2日
隔週半日勤務
フレックスタイム制
残業が週3日以上
定時に帰る
健康状態について
夜充分寝られない
心身の疲れが翌朝まで残る
動くのがおっくう
出勤が辛いことがある
イライラすることがある
気分転換やストレス発散ができない
心身の調子がよくない
あなたとあなたの家族の病歴について
あなたが過去に治療した経験がある
ガン
心臓病
脳卒中
高血圧
高脂血症
気管支炎
胃腸病
肝臓・胆道系の病気
すい臓の疾病
糖尿病
腎臓の疾病
痛風
貧血
婦人科疾患
骨・関節の疾病
自律神経失調症
腰痛
アトピー
あなたが現在治療中
のものがありますか
ガン
心臓病
脳卒中
高血圧
高脂血症
気管支炎
胃腸病
肝臓・胆道系の病気
すい臓の疾病
糖尿病
腎臓の疾病
痛風
貧血
婦人科疾患
骨・関節の疾病
自律神経失調症
腰痛
アトピー
家族に現在治療中または
過去に治療したものがありますか
ガン
心臓病
脳卒中
高血圧
高脂血症
気管支炎
胃腸病
肝臓・胆道系の病気
すい臓の疾病
糖尿病
腎臓の疾病
痛風
貧血
婦人科疾患
骨・関節の疾病
自律神経失調症
腰痛
アトピー
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